ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ZDRAVOTNÍ PÉČE DOMÁCÍHO HOSPICE TABITA

PACIENT

Jméno a přijmení
Titul
Rodné číslo
Zdravotní pojišťovna
Adresa trvalého bydliště
Telefon

PEČUJÍCÍ OSOBA

Jméno a přijmení
Příbuzenský vztah k pacientovi
Adresa trvalého bydliště
(pokud je jiná než adresa pacienta)
Telefon

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

Jméno
Telefon
Adresa pracoviště, Email


INFORMACE O AKTUÁLNÍM ZDRAVOTNÍM STAVU PACIENTA


MOBILITA A SOBĚSTAČNOST PACIENTA:

Pacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci
Pacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhy
Pacient je chodící, schopen sebeobsluhy

DIAGNOSY:

Doplňte, prosím, diagnosy pacienta:


Rozhodnutí o ukončení protinádorové onkologické léčby: Ne Ano

MEDIKACE:

Pravidelná medikace:


Medikace při potížích:

A. AKTUÁLNÍ KLINICKÝ STAV A POTÍŽE PACIENTA:

1. Hlavní současné klinické problémy:

Bolest
Úzkost
Stavy zmatenosti
Dušnost
Nechutenství / nevolnost / zvracení
Deprese
Slabost, únava
Kožní defekty
Zácpa
Jiné

B. Ošetřovatelské intervence:

Ošetřování vstupů (PŽK/CVK/port), vstupů, katetrů, drénů
Jakých:
Ošetřování stomii
Jakých:
Převaz rány, dekubitu
Aplikace léků (sc, iv, im)
Doplňte, prosím, periodicitu:
Aplikace: hydratační infuze s.c.     infuze i.v.     parenterální výživy     enterální výživy
Domácí oxygenoterapie
Edukace a psychologická podpora rodiny a pacienta (stran péče o pacienta, kompenzačních pomůcek, podávání medikace, života s nemocí …)
Ošetřovatelská rehabilitace, masáže, poklepová masáž, bandáže
Jiné
Doplňte, prosím, jaké:


Podání předběžné žádosti do lůžkového hospice: Ne Ano




ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ

Kontakt, na který chci, aby mě kontaktoval vedoucí domácího hospice k naplánování domácí péče:
Jméno:
Telefon - nutný:
Pracoviště, Email:
Potvrzuji, že jsem informoval pacienta o principech hospicové péče, o finanční spoluúčasti na službách a o dalších – sociálních – službách Domácího hospice Tabita (viz www.hospicbrno.cz)
Potvrzuji, že jsem informoval (v závěru propouštěcí zprávy či telefonicky) praktického či ošetřujícího ambulantního lékaře o indikaci domácí hospicové péče – pokud se jedná o indikaci péče po propuštení z nemocnice.
Potvrzuji, že pacient s poskytováním domácí zdravotní péče souhlasí a souhlasí se zasláním svých údajů elektronicky.


Budeme Vás kontaktovat telefonicky s domluvou zahájení péče. Přijetí do péče nastává až potvrzením indikace žádosti – bud odesílajícímu lékaři nebo rodině pacienta. Ne podáním žádosti. Přijetí do péče se děje dle kapacity služby.

Kontakt: tel. 773 559 957 nebo 543 211 139, mail: tabita@hospicbrno.cz

V případě potřeby akutního přijetí můžete telefonicky kontaktovat vedoucího lékaře ambulance telefonicky a dle kapacity s ním domluvit přijetí pacienta. Telefonicky je možno zkonzultovat také indikaci přijetí do péče — 604 217 729.
DĚKUJEME ZA VÁMI PROJEVENOU DŮVĚRU A SPOLUPRÁCI.